M ou Mme ……………………………………………………………………..

Demeurant : ……………………………………………………………………

Commune : ……………………………………. Code Postal

Agissant pour son compte personnel

Ou

Agissant pour le compte de :

La paroisse ……………………………………………………………………

L’école ………………………………………………………………………..

L’association ………………………………………………………………….

La communauté ………………………………………………………………

déclare être propriétaire de films fixes

et en faire don à l’association « Sauvegarde des films fixes en Anjou »

dont le siège est situé 36, rue Barra, 49100 ANGERS

représentée par : …………………………………………………………………

pour que cette dernière puisse les utiliser conformément à ses statuts.

Fait à : ……………………………………………….. le : …………………………………..

Signatures : (faire précéder de la mention "lu et approuvé".).

pour l’association : le propriétaire